くも膜下出血とは？症状・前兆・原因・なりやすい人を脳神経外科専門医が解説

警告頭痛(大きな出血の前の少量の出血)

くも膜下出血を発症する前に、突然の強い頭痛が出現することがあり、これを「警告頭痛」と呼びます。少量の出血が原因となっている可能性があり、頭痛が一時的に改善した後に重篤なくも膜下出血を発症する場合があります。

頭痛の強さや持続時間には個人差があり、自然に改善することもあります。しかし、痛みが治まったからといって安全とは限らないため、突然発症した頭痛は速やかな精査が必要です。

ものが二重に見える・まぶたが下がる

脳動脈瘤が周囲の動眼神経を圧迫すると、ものが二重に見える「複視」や、片側のまぶたが下がる「眼瞼下垂」、瞳孔が大きくなるなどの症状が現れることがあります。特定の部位にできた動脈瘤では、こうした症状がみられることがあります。

急に出現した動眼神経麻痺では、未破裂脳動脈瘤の存在も考慮する必要があり、緊急の画像検査が重要です。

頭痛薬で痛みが治まっても安心できない理由

突然発症した頭痛でも、市販の鎮痛薬などによって痛みが一時的に軽減することがあります。しかし、痛みが改善したからといって、くも膜下出血などの重大な病気が否定できるわけではありません。特に、突然始まり短時間で最大の強さに達した頭痛では、薬の効果や痛みの改善だけで判断せず、速やかに医療機関で精査を受けることが重要です。

脳動脈瘤の破裂

くも膜下出血の主な原因は脳動脈瘤の破裂です。脳動脈瘤とは、脳の動脈の一部がこぶ状に膨らんだ病変で、破裂するまでは自覚症状がないことがほとんどです。

高血圧や喫煙などは動脈瘤の破裂リスクを高める要因ですが、安静時や睡眠中にも突然破裂することがあります。未破裂の段階で発見された場合には、動脈瘤の大きさや部位、形状などを評価し、経過観察または予防的治療を検討します。

脳動脈解離・脳動静脈奇形・頭部外傷

脳動脈瘤以外では、血管の壁が裂ける「解離性椎骨動脈瘤」などの脳動脈解離が原因となることがあります。強い項部痛を伴って発症しやすい傾向があります。また、事故などで強い外力が頭部に加わって起こる「外傷性くも膜下出血」もあり、こちらは動脈瘤によるものとは治療の考え方が異なります。脳動静脈奇形などは、比較的若い世代で発症する方もいらっしゃいます。

頭部CT検査

救急搬送時に最初に行われることが多い検査が頭部CTです。くも膜下腔に出血があると、CT画像では血液が白く描出されるため、短時間で診断できる場合が多くあります。

特に発症から6時間以内では高い診断感度が報告されています。ただし、発症から時間が経過した場合や出血量が少ない場合には、CTで異常が確認できないこともあります。そのため、症状や経過によっては追加検査が必要です。

CTで異常がなくても否定できない場合がある(腰椎穿刺・MRI)

発症から時間が経過した場合や、出血量が少ない場合には、頭部CTでくも膜下出血が確認できないことがあります。そのため、CTで異常が認められなくても、症状や発症からの経過時間によっては、くも膜下出血を否定できない場合があります。

臨床的にくも膜下出血が疑われる場合には、腰椎穿刺による脳脊髄液検査やMRI、血管画像検査などを組み合わせて診断を進めます。MRIで異常が認められない場合でも、くも膜下出血を完全に否定できるとは限りません。

出血の原因を調べる検査(MRA・CTA・脳血管撮影)

くも膜下出血が確認された後は、直ちに破裂した脳動脈瘤などの出血源を特定する精密検査へ速やかに進みます。造影剤を使わずにMRIで立体的に血管を捉える「MRA」、造影剤を用いて高精細な3次元血管像を構築する「CTA」、カテーテルを挿入して直接造影する「脳血管撮影」などが行われます。動脈瘤の正確な位置や大きさ、形状、向きを詳細に把握することで、開頭クリッピング術かコイル塞栓術かの最適な治療方針が決定されます。

脳血管攣縮(出血後4〜14日ごろ)

出血後4〜14日ごろにかけては「脳血管攣縮」に注意が必要です。くも膜下腔の血液成分の影響で脳の太い血管が縮んで細くなり、血流が低下して脳梗塞を引き起こすことがあります。集中治療室（ICU）で点滴薬の投与や厳格な血圧管理を行い、脳の血流を保つ集中的なケアが続けられます。この時期をいかに乗り切るかが、後遺症の程度を大きく左右する重要なポイントとされています。

水頭症(出血後1か月ごろ)

出血から約1か月ほど経った時期には「正常圧水頭症」がみられることがあります。髄液の循環や吸収が滞り、脳室に過剰な髄液が溜まる病態です。歩行障害、認知機能低下、尿失禁などがみられます。余分な髄液をお腹などへ流す「シャント手術」を行うことで改善が期待できるケースが多いとされています。適切な処置により回復が見込まれる合併症のひとつです。

MRI・MRA(脳ドック)で未破裂脳動脈瘤を調べる

破裂前の脳動脈瘤を発見するには、脳ドック等の頭部MRI・MRA検査が有効です。
30代以上の方の未破裂脳動脈瘤の保有率は約3%と推計されています。親や兄弟姉妹にくも膜下出血の発症歴がある方では保有率が高くなる傾向があり、一親等に発症者が1人いる場合で約4%、2人以上いる場合では約10%前後と報告されています。
MRAは放射線被ばくを伴わずに脳血管の形状を詳しく確認できます。症状がない段階からご自身の血管状態を把握しておくことは、将来の破裂リスクを評価する上で意義があると考えられています。

未破裂脳動脈瘤の大きさと破裂のしやすさ

未破裂脳動脈瘤が見つかっても直ちに破裂するとは限りません。日本国内の大規模研究（UCAS Japan）等によると、動脈瘤の大きさによって年間の破裂率が異なります。

未破裂脳動脈瘤が見つかっても、必ずしも手術が必要になるわけではありません。破裂リスクは大きさだけでなく、発生部位や形状、増大の有無、年齢、家族歴などによって異なります。小さな動脈瘤でも破裂する可能性があるため、専門医による個別の評価を受け、経過観察または治療の方針を決定することが重要です。

※表に示した年間破裂率は集団全体の平均的な数値であり、個々の患者さんの破裂リスクをそのまま示すものではありません。

禁煙と血圧の管理

血管への負担を減らすには、血圧の管理と禁煙が極めて重要と考えられています。喫煙や高血圧は動脈瘤壁を脆弱にし、破裂の危険性を高める大きな要因とされています。減塩などの食事管理、適度な運動、必要に応じた降圧薬の服用を続け、禁煙を徹底することが予防の基本となります。日々の生活習慣を見直すことが、結果として血管を守り、くも膜下出血のリスク低減につながります。